Opieka logopedyczna nad dzieckiem z rozszczepem wargi i podniebienia przed pierwszą operacją


Opublikowano: 26/8/2017

Kategorie: Bez kategoriiRozszczep

U dziecka urodzonego z rozszczepem wargi i podniebienia naruszona jest ciągłość struktur anatomicznych w obrębie wargi, wyrostka zębodołowego, podniebienia twardego i miękkiego. Już w okresie płodowym, kiedy kształtują się pierwsze, ważne dla rozwoju mowy, odruchy: ssania, połykania, trening przedartykulacyjny jest – z racji istniejących nieprawidłowości anatomicznych - zaburzony.

U dziecka urodzonego z rozszczepem wargi i podniebienia naruszona jest ciągłość struktur anatomicznych w obrębie wargi, wyrostka zębodołowego, podniebienia twardego i miękkiego. Już w okresie płodowym, kiedy kształtują się pierwsze, ważne dla rozwoju mowy, odruchy: ssania, połykania, trening przedartykulacyjny jest – z racji istniejących nieprawidłowości anatomicznych – zaburzony. Dlatego ważne jest, aby pacjent z rozszczepem wargi i podniebienia znalazł się pod opieką logopedy jak najwcześniej. W Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie ma to miejsce w pierwszych miesiącach życia pacjenta, , czyli jeszcze przed  operacją zamknięcia rozszczepu.

PIERWSZA WIZYTA U LOGOPEDY

Podczas pierwszej konsultacji logopeda przeprowadza wywiad z rodzicami. To oni są głównymi obserwatorami swojego dziecka . Wywiad obejmuje informacje dotyczące porodu i wydarzeń okołoporodowych. Dla dalszego postępowania terapeutycznego ważny jest sposób, w jaki dziecko przyszło na świat: czy siłami natury, czy przez tzw.: cesarskie cięcie. Często bowiem u dzieci urodzonych za pomocą interwencji chirurgicznej obserwuje się wzmożoną reaktywność na dotyk. Dotyczy to również obszaru twarzy. Wczesne działanie obniżające nadwrażliwość dotykową ułatwi późniejsze postępowanie terapeutyczne, mające na celu przygotowanie artykulatorów do podjęcia czynności związanych z mową[1] .

SPOSOBY PODAWANIA POKARMU NIEMOWLĘTOM

Zazwyczaj, właśnie na pierwszej wizycie logopedycznej, omawiany jest sposób karmienia niemowlęcia. Problem ze sposobem podawania pokarmu  może pojawić się już na oddziale noworodkowym, zaraz po urodzeniu dziecka. Optymalnym rozwiązaniem byłoby karmienie piersią. Jest to możliwe w przypadku dzieci z rozszczepem wargi lub wargi i wyrostka zębodołowego. W przypadku dzieci urodzonych z rozszczepem podniebienia miękkiego lub podśluzówkowym rozszczepem podniebienia karmienie piersią bywa możliwe, jednak – jak wynika z naszych obserwacji jest ono mało efektywne. Często jednak noworodek z rozszczepem wargi i/lub podniebienia nie jest w stanie ssać piersi. Otwarte połączenie jam nosa i jamy ustnej uniemożliwia wytworzenie podciśnienia w jamie ustnej ,mleko przelewa się do jam nosa co powoduje krztuszenie. Ze względu  na bezpieczeństwo dziecka karmienie powinno odbywać się więc za pomocą odpowiednio dobranej butelki ze smoczkiem, najlepiej mlekiem mamy. Do karmienia dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia  można stosować  smoczki specjalistyczne:

smoczki specjalistyczne

Duży i szeroki smoczek  stosowany jest najczęściej w przypadku bardzo szerokich rozszczepów podniebienia oraz obustronnych rozszczepów wargi i podniebienia ponieważ doskonale „zamyka” przestrzeń podniebienia podczas karmienia przez co minimalizuje przedostawanie się pokarmu do jam nosa. Do karmienia niemowląt z jednostronnym rozszczepem wargi i /lub podniebienia zalecany jest  długi i wąski smoczek . Jego wydłużony kształt umożliwia  ułożenie  wewnątrz jamy ustnej po stronie rozszczepu, co ułatwia podawanie pokarmu. Dodatkową pomocą przy karmieniu, zwłaszcza na początku, jest dociskanie smoczka (bądź butelki, jeżeli jest miękka). Wspomaga to „zasysanie” pokarmu przez niemowlę.

Zdarza się, że dziecko nie akceptuje żadnego ze smoczków specjalistycznych. W takich sytuacjach zalecane są zwykłe smoczki, czyli takie, jakimi są karmione dzieci bez wady. W skrajnych przypadkach dzieci karmione są  łyżeczką, strzykawką lub sondą.

Istotna jest  pozycja w jakiej podawany jest dziecku pokarm. Zwykle dziecko z rozszczepem karmione jest w pozycji półpionowej.  Zbyt płaskie ułożenie dziecka może  powodować krztuszenie się.

OCENA ODRUCHÓW WCZESNONIEMOWLĘCYCH

Podczas pierwszej kontroli logopeda ocenia również dojrzałość odruchów wczesnoniemowlęcych. Podstawowymi wskaźnikami dojrzałości noworodka do karmienia są m.in. odruchy wargowe i odruch ssania. U dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia obserwuje się niedojrzałość odruchów wargowych[2]. Może być ona spowodowana przerwaniem ciągłości a więc nieprawidłowym napięciem mięśnia okrężnego ust. Taki stan daje w dalszym rozwoju  patologiczne nawykowe oddychanie przez usta a w jego konsekwencji częste infekcje górnych dróg oddechowych, nieprawidłowe połykanie, trudności w artykulacji głosek wargowych, wady zgryzu[3].

Najważniejszy jednak  dla przyjmowania pokarmów jest odruch ssania.  Poziom tego odruchu wskazuje na siłę i sprawność mięśni języka. U pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia brak ciągłości  podniebienia uniemożliwia realizację ssania. Następstwem tego bywa bardzo wczesne włączenie karmienia łyżeczką czy strzykawką ograniczające się do wlewania pokarmu do jamy ustnej. W skrajnych przypadkach występuje konieczność wprowadzenia sondy dożołądkowej. Brak właściwej stymulacji w jamie ustnej powoduje, że utrzymuje się nadwrażliwość błony śluzowej oraz wygórowany odruch zwracania. To z kolei utrudnia zmianę diety, przeprowadzanie zabiegów higienicznych jak również zabawy ruchowe aparatem artykulacyjnym ,  będące podstawą późniejszego gaworzenia.

Od 4 miesiąca życia rozwija się odruchowe żucie w następstwie wycofywania się odruchu kąsania (około 3 miesiąca życia). Jest to okres, kiedy pojawiają się pierwsze ciągi gaworzeniowe. U dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia wczesna stymulacja pokarmowa powoduje uczynnienie tylnych części jamy ustnej, uaktywnianych także podczas pierwszych wokalizacji przedwerbalnych .

Przed operacją  logopeda ocenia również budowę aparatu artykulacyjnego:. sprawdza wędzidełko wargi górnej, ocenia długość wędzidełka języka. Zdarza się, że  wędzidełko podjęzykowe jest skrócone (ankyloglosja) i zakłóca pracę języka. W takich przypadkach zaleca się podcięcie (frenotomię). Decyzję podejmuje się indywidualnie podczas obserwacji funkcji pobierania pokarmu.

Opieka logopedyczna nad pacjentem z rozszczepem wargi i/lub podniebienia przed pierwszą operacją ma na celu prawidłową stymulację funkcji pokarmowych i połykowych, przygotowanie dziecka do zabiegu poprzez podtrzymywanie i wyzwalanie odruchów istotnych dla artykulacji oraz odwrażliwianie okolic artykulacyjnych w celu przygotowania dziecka do niezbędnych oddziaływań terapeutycznych po zabiegu.

 

Powyższy tekst to fragment artykułu „Wczesna opieka logopedyczna nad dzieckiem z rozszczepem wargi i podniebienia. Standard postępowania logopedycznego przyjęty  w Instytucie Matki i Dziecka  w Warszawie” opublikowanego w „Logopedia Silesiana” t.4 ,2015

 

[1] E.Stecko.: Znaczenie oceny i wczesnej stymulacji logopedycznej dziecka z rozszczepem wargi i /lub podniebienia W: Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno-logopedyczne. Warszawa, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego 2005, 27-34

[2] E.Stecko.: Znaczenie oceny i wczesnej stymulacji logopedycznej dziecka z rozszczepem wargi i /lub podniebienia W: Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno-logopedyczne. Warszawa, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego 2005, 27-34

[3] D. Pluta-Wojciechowska.:  Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Bytom Ergo-Sum, 2008,169-171

Autor

Elżbieta Radkowska

Neurologopeda ( Pracownia Patofizjologii Mowy, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie)